介護保険申請書ダウンロード
認定申請に関する書式
〇要介護・要支援認定申請書[PDFファイル／242KB]
要介護認定を新規で受ける方、更新をされる方はこちらをダウンロードしてください。
表と裏、2枚あります。
両面印刷で提出も出来ます。
※認定調査員に電話が繋がり易い電話番号と時間帯を指定してください。
〇要介護要支援認定新規申請 受付確認シート [PDFファイル／520KB]
要介護・要支援認定を初めて受ける方は、こちらも必要になります。
〇要介護認定・要支援認定区分変更申請書[PDFファイル／237KB]
要支援・要介護を受けている方で、心身状態の変化で区分変更を申し出る方は、こちらをダウンロードしてください。
要介護認定申請の取り下げを申し出る方は、こちらをダウンロードしてださい。
〇要介護認定等の資料提供に係る申出書 [PDFファイル／155KB]
必ず両面印刷で提出してください。
住宅改修に関する書式や手引きなど
〇介護保険 住宅改修の手引き [PDFファイル／222KB]
〇住宅改修申請チェックリスト（申請時提出用） [PDFファイル／144KB]
〇介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（給付券） [PDFファイル／134KB]
住宅改修費支給申請書（給付券）記入時の確認事項 [PDFファイル／167KB]
〇介護保険居宅介護（予防）住宅改修費支給申請書（償還） [PDFファイル／82KB]
住宅改修費支給申請書（償還）記入時の確認事項 [PDFファイル／127KB]
〇住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル／53KB]
シート1に「理由書1」、シート2に「理由書2」があります。
〇介護保険住宅改修費にかかる請求書 [PDFファイル／77KB]
福祉用具に関する書式や手引きなど
〇福祉用具購入チェックリスト（申請時提出用） [PDFファイル／150KB]
〇介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（給付券） [PDFファイル／165KB]
福祉用具支給申請書（給付券）記入時の確認事項 [PDFファイル／295KB]
〇介護保険居宅介護（予防）福祉用具購入費支給申請書（償還） [PDFファイル／178KB]
福祉用具支給申請書（償還）記入時の確認事項 [PDFファイル／303KB]
〇特定福祉用具販売にかかる請求書 [PDFファイル／84KB]
居宅サービス計画作成に係る届出
〇居宅サービス計画に係る届出について [PDFファイル／412KB]
〇 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書について [PDFファイル／151KB]
〇軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書 [PDFファイル／132KB]
〇例外給付届出書 車いす（電動車いす）が日常生活上必要な利用者の福祉用具貸与にかかる判断上の注意点 [PDFファイル／111KB]
〇表(1) 判断基準チェック表 [PDFファイル／61KB]
〇軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録用紙 [PDFファイル／109KB]
〇「認定の有効期間の概ね半数を超えて利用する短期入所」について [PDFファイル／110KB]
〇別表1 居宅サービス計画作成に係る届出書 [PDFファイル／75KB]
〇同居家族がいる場合の生活援助について [PDFファイル／150KB]
〇厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護について [PDFファイル／475KB]
〇別表2 居宅サービス計画作成に係る届出書 [PDFファイル／173KB]
〇介護保険サービス利用に係る居宅サービス計画の届出書 [PDFファイル／97KB]
その他の書式
〇居宅(介護予防・介護予防ケアマネジメント)サービス計画 作成依頼(変更)届出書 [PDFファイル／96KB]
〇介護保険負担限度額認定申請書[PDFファイル／152KB]
〇介護保険高額介護（予防）サービス費支給申請書[PDFファイル／109KB]
〇高額介護予防・日常生活支援総合事業サービス費支給申請書[PDFファイル／111KB]
口座の振込先が被保険者と異なる場合は、委任状欄に記入と捺印をお願いいたします。
〇被保険者証等郵送先変更申請書[PDFファイル／113KB]
〇過誤処理依頼書及び（同月・通常）過誤申立書 [PDFファイル／100KB]
