ページの先頭です。 メニューを飛ばして本文へ
トップページ > 分類でさがす > くらし・手続き・環境 > 福祉・介護 > 介護保険 > 介護保険申請書ダウンロード
トップページ > 分類でさがす > くらし・手続き・環境 > ターゲットナビ > 高齢者・介護 > 介護保険申請書ダウンロード

介護保険申請書ダウンロード

印刷用ページを表示する 掲載日:2020年7月2日更新

認定申請に関する書式

要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル/251KB]

・表面 [Wordファイル/60KB]

・裏面 [Excelファイル/37KB]

要介護認定を新規で受ける方、更新をされる方はこちらをダウンロードしてください。
表と裏、2枚あります。
両面印刷で提出も出来ます。
※認定調査員に電話が繋がり易い電話番号と時間帯を指定してください。

要介護認定申請確認書 [PDFファイル/521KB]

   [Wordファイル/26KB]

要介護・要支援認定を初めて受ける方は、こちらも必要になります。
 

要介護認定変更申請書 [PDFファイル/107KB]

 ・表面 [Wordファイル/50KB]

 ・裏面 [Excelファイル/33KB]

要支援・要介護を受けている方で、心身状態の変化で区分変更を申し出る方は、こちらをダウンロードしてください。 

要介護認定等申請取下申出書 [PDFファイル/71KB]

  [Wordファイル/32KB]

要介護認定申請の取り下げを申し出る方は、こちらをダウンロードしてださい。

要介護認定等の資料提供に係る申出書 [PDFファイル/133KB]

  [Wordファイル/38KB]

必ず両面印刷で提出してください。

住宅改修に関する書式や手引きなど

介護保険 住宅改修の手引き [PDFファイル/205KB]

住宅改修申請チェックリスト(申請時提出用) [PDFファイル/113KB]

   [Excelファイル/40KB]

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(給付券) [PDFファイル/134KB]

  [Wordファイル/41KB]

介護保険居宅介護(予防)住宅改修費支給申請書(償還) [PDFファイル/87KB]

  [Wordファイル/44KB]

承諾書 [PDFファイル/56KB]

住宅改修が必要な理由書 [Excelファイル/53KB]
 シート1に「理由書1」、シート2に「理由書2」があります。

委任状 [PDFファイル/56KB]

住宅改修費支給申請の注意点 [PDFファイル/92KB]

住宅改修費申請書(給付券)確認事項 [PDFファイル/175KB]

住宅改修費申請書(償還)確認事項.pdf [PDFファイル/150KB]

福祉用具に関する書式や手引きなど

福祉用具購入の手引き [PDFファイル/179KB]

福祉用具購入チェックリスト [PDFファイル/139KB]

    [Wordファイル/28KB]

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(給付券) [PDFファイル/110KB]

  [Wordファイル/39KB]

介護保険居宅介護(予防)福祉用具購入費支給申請書(償還) [PDFファイル/103KB]

   [Wordファイル/43KB]

委任状 [PDFファイル/56KB]

福祉用具支給申請書(給付券)記載の注意点 [PDFファイル/223KB]

福祉用具申請書(償還) 記載の注意点.pdf [PDFファイル/194KB]

居宅サービス計画作成に係る届出

居宅サービス計画に係る届出について [PDFファイル/412KB]

〇 軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書について [PDFファイル/151KB]

軽度者に対する福祉用具貸与の例外給付届出書 [PDFファイル/133KB]

[Wordファイル/25KB]

例外給付届出書 車いす(電動車いす)が日常生活上必要な利用者の福祉用具貸与にかかる判断上の注意点 [PDFファイル/128KB]

表(1) 判断基準チェック表 [PDFファイル/61KB]

軽度者に対する福祉用具貸与に係る医師の医学的所見の聴取記録用紙 [PDFファイル/109KB]

「認定の有効期間の概ね半数を超えて利用する短期入所」について [PDFファイル/110KB]

別表1 居宅サービス計画作成に係る届出書 [PDFファイル/75KB]

同居家族がいる場合の生活援助について [PDFファイル/149KB]

厚生労働大臣が定める回数以上の訪問介護について [PDFファイル/490KB]

別表2 居宅サービス計画作成に係る届出書 [PDFファイル/173KB]

介護保険サービス利用に係る居宅サービス計画の届出書.pdf [PDFファイル/98KB]

その他の書式

要介護・要支援認定申請書 [PDFファイル/251KB]

居宅介護(予防)サービス計画・介護予防ケアマネジメント作成依頼(変更・終了)届出書 [PDFファイル/149KB]

  [Wordファイル/45KB] 

介護保険負担限度額認定申請書 [PDFファイル/149KB]

  [Wordファイル/62KB]

介護保険高額介護(予防)サービス費支給申請書 [PDFファイル/107KB]

  [Wordファイル/51KB]

高額介護予防・日常生活支援総合事業サービス費支給申請書 [PDFファイル/108KB]

  [Wordファイル/52KB]

 口座の振込先が被保険者と異なる場合は、委任状欄に記入と捺印をお願いいたします。

被保険者証等郵送先変更申請書 [PDFファイル/111KB]

  [Wordファイル/43KB]

被保険者証再交付申請書  [PDFファイル/67KB]

委任状 [PDFファイル/58KB]

過誤処理依頼書及び(同月・通常)過誤申立書 [PDFファイル/109KB]

  [Wordファイル/25KB]