高額療養費の支給申請

高額療養費の支給申請について

1ヶ月分の医療費が高額になったときは、申請により自己負担限度額を超えた保険適用分が高額療養費として支給されます。
　※70歳未満と70歳から74歳までの人では自己負担限度額が異なります。
　※自己負担限度額は、世帯の前年の所得（診療月が1月から7月までの場合は前々年の所得）によって判定された区分で決定されます。
​　　詳しくは、「限度額適用認定証、限度額適用・標準負担額減額認定証について」をご確認ください。

申請方法

　窓口に必要書類を添えて提出
　※郵送による申請の場合は、「高額療養費の郵送による支給申請について」をご確認ください。

申請に必要なもの

• 該当する月内のすべての領収書
  　※領収書は原本をお持ちください（確認後、窓口で返却）
  　※領収書を紛失した場合などは、医療機関に領収証明書を記入してもらうことで、領収書の代わりとすることができます。
        医療機関によっては有料となる場合（文書料）がありますので、医療機関にご確認ください。
  　　領収証明書 [PDFファイル／97KB]
• 印鑑（シャチハタは不可）
• 国民健康保険被保険者証
• 通帳・キャッシュカードなど振込口座を確認できるもの　※世帯主名義以外の口座を指定する場合は、委任状が必要です
• 高額療養費支給申請書 [PDFファイル／107KB]
• 委任状 [PDFファイル／143KB]（世帯主または世帯員以外の人が申請される場合、世帯主名義以外の口座を指定する場合に必要です）