高額療養費の郵送による支給申請

1ヶ月分の医療費が高額になった場合で、郵送による高額療養費の申請を希望される場合は、必要書類をすべて揃えて市民課　国保年金担当宛に送付してください。
　※高額療養費の詳細については、「高額療養費の支給申請について」をご確認ください。

申請方法

　必要書類をすべて揃えて郵送
　　※窓口で申請される場合は、「高額療養費の支給申請について」をご確認ください。

申請に必要なもの（同封するもの）

• 該当する月内のすべての領収書（原本）
  　※領収書は必ず原本をお送りください（確認後、普通郵便にて返却いたします）
  　※領収書を紛失した場合などは、医療機関に領収証明書を記入してもらうことで、領収書の代わりとすることができます。
        医療機関によっては有料となる場合（文書料）がありますので、医療機関にご確認ください。
  　　領収証明書 [PDFファイル／97KB]
• 高額療養費支給申請書 [PDFファイル／95KB]
  　※必ず申請書記入例 [PDFファイル／161KB]を確認したうえで、申請してください。
  　※申請者は必ず「世帯主」となります。
  　※世帯主名義以外の口座を指定する場合は委任状が必要です。
• 　※月ごとの申請になりますので、2ヶ月分を申請する場合は2枚必要です。
• 高額療養費送付確認書 [PDFファイル／71KB]
• 委任状 [PDFファイル／148KB] （世帯主または世帯員以外の人が申請される場合、世帯主名義以外の口座を指定する場合に必要です）

申請書送付先

　那珂川市役所　市民課　国保年金担当

　〒811-1292
　那珂川市西隈1丁目1番1号

注意事項

• 書類の受付後、提出いただいた領収書を普通郵便にて返却いたします。
• すべての必要書類が届いた日を受付日とします。
  　※申請者名の誤りや押印漏れの場合は、書類不備となりますので特にご注意ください。
• お送りいただいた領収書をもとに、支給額を計算いたします。（領収書が不足している場合でも連絡はいたしません）
• 申請から支給決定まで4ヶ月以上かかります。詳しくは領収書返却時の書類をご確認ください。