居宅介護支援事業所の指定（更新）申請・介護給付費算定に係る体制等に関する届出

　居宅介護支援事業の指定（更新）を希望する事業者は、申請書類を確認の上、指定権者である那珂川市に届出を行ってください。
　なお、新規指定を希望する事業者については、申請する前に事前に相談してください。

・新規／事業を開始しようとする日の前々月末日まで
・更新／市から通知書により指定された日

・（参考様式1(1)）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・（参考様式(1)2）加算体制チェック表（新規・更新）
・（参考様式2(1)）管理者経歴書
・（参考様式3）事業所の平面図
・（参考様式5(1)）利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要
・（参考様式6(1)）誓約書
・（参考様式7(1)-1）ケアマネ一覧
・（付表(1)1）指定居宅介護支援事業所の指定に係る記載事項
・＜別紙(1)＞介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・＜別紙(1)2＞介護給付費算定に係る体制等に関する届出のチェックリスト
・居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）
※この様式は、事業所の記録用の参考様式です。提出の必要はありません。

指定事項に変更が生じた場合は、変更内容が分かる書類を添付のうえ、指定権者である那珂川市に届出を行わなければなりません。

変更があった日から10日以内

・添付書類　
※変更内容に応じて「変更届　提出書類チェック表」を参照のうえ提出してください。

・（参考様式1(1)）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・（参考様式2(1)）管理者経歴書
・（参考様式3）事業所の平面図
・（参考様式6(1)）誓約書

※加算関係の変更については、下記4に記載しています。

　指定を受けた事業者が、事業所を廃止・休止・再開する場合は、指定権者である那珂川市に事前に相談をしてください。
※休止後、1年以内に再開できない場合は、廃止届を提出してください。

・廃止・休止／廃止・休止の1か月前まで
・再開／再開の10日前まで

　届出に係る加算などについては、期限までに届出をする必要があります。
※加算などに係る事業所の体制が整っていても、届出が行われていない場合は、加算の算定は認められませんので注意してください。

・添付書類　
※変更内容に応じて「変更届提出書類チェック表」を参照のうえ提出してください。

・（参考様式1(1)）従業者の勤務体制及び勤務形態一覧表
・（参考様式(1)1）中山間地域における小規模事業所加算
・（参考様式(1)2）加算体制チェック表
・＜別紙(1)＞介護給付費算定に係る体制等状況一覧表
・＜別紙(1)2＞算定に係る体制等に関する届出のチェックリスト
・居宅介護支援における特定事業所加算に係る基準の遵守状況に関する記録（保存用）
※この様式は、事業所の記録用の参考様式です。提出の必要はありません。

・届出が期限に間に合わない場合は、事前に介護保険担当に連絡してください。
・届出の内容によっては、追加で資料の提出を求めることがあります。
・提出された書類は返却できません。必ず写しを保管してください。
・収受印を押印した届出書の写しを郵送で希望する事業者は、届出の際に、必要額の切手を貼り付けた返信用封筒を添付してください。

〒811-1292
那珂川市西隈1丁目1番1号
那珂川市役所高齢者支援課　介護保険担当
092（953）2211