新型コロナウイルスワクチン接種券（クーポン券）の再発行

新型コロナウイルスワクチン接種券の（再）発行様式

以下に当てはまる人で、接種を希望する場合は接種券の（再）発行申請が必要です。

• 那珂川市転入前に他自治体で接種を受け、那珂川市で新たに接種を希望される人
• 接種券を紛失、破損等された人
• 接種対象者であるにもかかわらず接種券が届かない人
• ＤＶ・ストーカー行為等の被害者で、住所地以外への接種券の送付を希望する人　等

添付の「接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）」をご記入のうえ、

• 本人確認書類（運転免許証など）の写し
• 破損の場合は、接種券（クーポン券）の原本
• ワクチン接種した際の接種済証または接種記録証、接種証明書の写し

を併せて、下記の提出先「1」、「2」または「3」までご提出ください。

【申請様式】

• 接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症） [Wordファイル／27KB]
• 接種券発行申請書（新型コロナウイルス感染症）（令和5年9月20日以降はこちらを使用） [Wordファイル／26KB]
• 本人確認書類写し貼付用紙 [PDFファイル／298KB]

　【記入例】接種券発行申請書（新型コロナウイルスワクチン接種） [Wordファイル／28KB]
　【記入例】接種券発行申請書（新型コロナウイルスワクチン接種）（令和5年9月20日以降） [Wordファイル／28KB]

提出先

1　窓口の場合

「那珂川市保健センター」（那珂川市西隈1-8-1）へお越しください。

2　郵送の場合

「〒811-1290 福岡県那珂川市西隈1丁目8番1号 那珂川市健康課」宛て

※切手を貼った返信用封筒を同封してください

3　電話の場合

「那珂川市健康課(092-953-2211(代表))」まで問い合わせください。

※電話の場合、本人のみ申請可能で、住民票に記載のある住所に送付します（送付先の指定はできません）