医療給付関係様式
印刷用ページを表示する 掲載日：2021年4月1日更新
- 保険者からの証明が必要な場合 [PDFファイル／110KB]
- 保険者からの証明書（様式） [PDFファイル／80KB]
- 保険者からの証明書（見本） [PDFファイル／326KB]
- 療養費支給申請書（こども医療・ひとり親家庭等医療・重度障害者医療） [PDFファイル／125KB]
- 療養費支給申請書（こども医療・ひとり親家庭等医療・重度障害者医療）（見本） [PDFファイル／132KB]
- 療養費支給申請に必要なもの（事業者用） [PDFファイル／58KB]
※事業者のみなさまへ 本市では、受給者本人による償還払い請求のみ受け付けております。代理受領請求は受け付けておりません。
