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新型コロナウイルスワクチン接種券(クーポン券)の再発行について

印刷用ページを表示する 掲載日:2022年5月25日更新

新型コロナウイルスワクチン接種券の再発行様式

4回目接種券の再発行

接種券(クーポン券)に関しては、3回目接種終了後、概ね5ヶ月経過した対象者に順次発送します。

以下に当てはまる人で、4回目接種を希望する場合は接種券の(再)発行申請が必要です。

  • 那珂川市転入前に他自治体で3回目接種を受けた人
  • 接種券を紛失、破損等された人
  • 接種対象者であるにもかかわらず接種券が届かない人
  • DV・ストーカー行為等の被害者で、住所地以外への接種券の送付を希望する人 等

添付の「接種券発行申請書(4回目接種用)」をご記入のうえ、

  • 本人確認書類(運転免許証など)の写し
  • 破損の場合は、接種券(クーポン券)の原本
  • 1~3回目にワクチン接種した際の接種済証または接種記録証、接種証明書の写し

を併せて、下記の提出先「1」、「2」または「3」までご提出ください。

【4回目接種用様式】

接種券発行申請書(4回目接種用) [Wordファイル/27KB]

本人確認書類写し貼付用紙 [PDFファイル/298KB]

【記入例】接種券発行申請書(4回目接種用) [Wordファイル/28KB]

3回目接種券の再発行

接種券(クーポン券)に関しては、2回目接種終了後、概ね5ヶ月経過した人に順次発送します。

以下に当てはまる人で、3回目接種を希望する場合は接種券の(再)発行申請が必要です。

  • 那珂川市転入前に他自治体で2回目接種を受けた人
  • 接種券を紛失、破損等された人
  • 接種対象者であるにもかかわらず接種券が届かない人
  • DV・ストーカー行為等の被害者で、住所地以外への接種券の送付を希望する人 等

添付の「接種券再発行申請書(3回目接種用)」をご記入のうえ、

  • 本人確認書類(運転免許証など)の写し
  • 破損の場合は、接種券(クーポン券)の原本
  • 1、2回目にワクチン接種した際の接種済証または接種記録証、接種証明書の写し

を併せて、下記の提出先「1」、「2」または「3」までご提出ください。

【3回目接種用様式】

接種券再発行申請書(3回目接種用) [Wordファイル/27KB]

本人確認書類写し貼付用紙 [PDFファイル/298KB]

【記載例】接種券再発行申請書(3回目接種用) [PDFファイル/647KB]

1・2回目接種券の再発行

接種券(クーポン券)に関しては、対象者お一人につき1枚(2回接種分)を郵送します。

万が一、破損や紛失してしまった等の場合、再発行する必要があります。

添付の「接種券再発行申請書(1・2回目接種用)」をご記入のうえ、

  • 本人確認書類(運転免許証など)の写し
  • 破損の場合は、接種券(クーポン券)の原本

を併せて、下記の提出先「1」、「2」または「3」までご提出ください。

【1・2回目接種用様式】

接種券再発行申請書(1・2回目接種用) [Wordファイル/17KB]

本人確認書類写し貼付用紙 [PDFファイル/298KB]

【記載例】接種券再発行申請書(1・2回目接種用) [PDFファイル/395KB]

提出先

1 窓口の場合

「那珂川市ワクチン接種窓口」(那珂川市役所 第2別館 1階)へお越しください。

2 郵送の場合

「〒811-1292 福岡県 那珂川市西隈1丁目1番1号 那珂川市新型コロナウイルスワクチン接種推進室」宛て

※切手を貼った返信用封筒を同封してください

3 電話の場合

「那珂川市ワクチン接種コールセンター(0570-033-345)」まで問い合わせください。

※電話の場合、本人のみ申請可能で、住民票に記載のある住所に送付します(送付先の指定はできません)

問い合わせ

那珂川市ワクチン接種コールセンター

電話番号:0570 - 033 - 345
受付時間:(平日)8時30分~19時00分
               (土日祝日)8時30分~17時00分

那珂川市ワクチン接種窓口

受付時間:(平日)8時30分~17時00分
         (土日祝日)8時30分~17時00分

場所:那珂川市役所 第2別館 1階