様式第9号(第11条関係)

年　　月　　日
那珂川市農林業振興事業補助金概算払請求書

（あて先）那珂川市長　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日　　第　　　　号で交付決定通知があった下記事業について、那珂川市農林業振興事業補助金交付要綱第11条の規定により、
下記のとおり金　　　　　　　　　　　円を概算払によって交付されるよう請求します。

記
１　事業名　

２　経費の内訳
補助対象事業費	A

補助金交付決定額	B

既受領補助金額	　	C

今回請求額補助金額	　	(A－B－C)

残額補助金額	　	
			出来高		出来高		出来高	
円	円	円	％	円	％	円	％	

振込先	請求金額	　金　　　　　　　　　　円　	
	金融機関名
(ゆうちょ銀行も可)		本・支店名		
	預金種別	普通・当座	口座番号		
	フリガナ		
	口座名義		
３　振込先