様式第1号(第4条関係)

年　　月　　日　

那珂川市農林業振興事業補助金交付申請書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　
　
（あて先）那珂川市長
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者
住　所　　　　　　　　　　　　　　
　氏　名　　　　　　　　　　　 　　　
　　　　　　　

　　　　　年度において、下記の事業をしたいので、那珂川市農林業振興事業補助金交付要綱第4条第1項の規定により、那珂川市農林業振興事業補助金　　　　　　　　　円の交付を申請します。

記

1　事業名

2　事業の目的

3　事業の内容及び経費の配分
　(1)　経費の総括
総事業費

A＋B＋C＋D	補助事業に要する経費
A＋B＋C	負担区分	
		補助金A	補助金B	補助金C	その他D	
円	円	円	円	円	円	
＊付記―上記表中　A＝国費、B＝県費、C＝市費、D＝その他費

4　事業計画
　(1)　ハード事業
事業区分	事業の内容	総事業費	工期
(予定)	
	事業種目	事業実施主体	工種又は施設区分	施設箇所又は設置場所	事業量	総事業費
A＋B＋C＋D	着工年月日	竣工年月日	
　	　	　	　	　	　	円	　

年　月　日	　

年　月　日	
＊付記―上記表中　A＝国費、B＝県費、C＝市費、D＝その他費

　(2)　ソフト事業
実施地域等	事業の内容	回数	開催時期	参集人員等	総事業費
A＋B＋C＋D	
　	　	回	　	人	円	
計	　	　	　	　	　	
＊付記―上記表中　A＝国費、B＝県費、C＝市費、D＝その他費
5　事業完了予定年月日
　　　　　　年　　月　　日
6　収支予算
　(1)　収入の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	備考	
			増	減		
補助金A	円	円	円	円	　	
補助金B	　	　	　	　	　	
補助金C	　	　	　	　	　	
その他D	　	　	　	　	　	
計	　	　	　	　	　	
＊付記―上記表中　A＝国費、B＝県費、C＝市費、D＝その他費

　(2)　支出の部
区分	本年度予算額	前年度予算額	比較増減	備考	
			増	減		
　	円	円	円	円	　	
計	　	　	　	　	　	
7　添付資料
　(1)
　(2)
　(3)
　(4)
　(5)
　(6)

8　特記事項
　(1)　国・県費補助事業については、県等が指定する様式に準じて別に定める場合がある。
　(2)　添付資料については、下記のうち別に指定する。
　　①　事業実施地区の概要図
　　②　事業実施計画書(設計書)
　　③　組織規約及び施設等の管理運営要綱
　　④　その他特に必要とするもの